A l’occasion du Segur une sante qui s’est clos mi-juillet, vous avez appele a mettre dans la table le sujet du pilotage des depenses de ville. Pourquoi est-ce essentiel ?

En France, la medecine de ville et l’hopital paraissent geres separement, a J’ai fois concernant le pilotage et les circuits de financement.

On parle d’organisation « en silos ». Dans la crise du Covid-19, Il semble frappant de constater que la medecine de ville a bien d’abord ete laissee de cote. Au debut une crise, c’est sa Direction generale de la sante (DGS) qui est a toutes les commandes et fera passer le message : « Appelez le 15. » Or, le 15 reste le centre d’appels pour la gestion des urgences, il n’est gui?re calibre Afin de repondre a toutes les appels de tous ceux ayant des symptomes ou des doutes. Il fut promptement sature, et cela a peut-etre entraine une perte de chance Afin de nos situations veritablement urgentes. Dans le aussi temps, nos consultations des medecins generalistes ont diminue de 30 % et celles de professionnels ont chute de 60 %, en comptant les ­teleconsultations. Cette logique de gestion separee des rues et de l’hopital est encore presente dans la conception du Segur d’une sante, qui s’est attele a la question des remunerations en hopitaux, sur laquelle des negociations ont abouti. C’est 1 grand sujet, mais cela signifie qu’on ne cause que de l’hopital.

On critique souvent l’hospitalo-centrisme francais. Vous soulignez pourtant que la cible de la rigueur budgetaire, c’est l’hopital. En quoi ?

Un monde sans croissance, c’est possible

Oui, ainsi, c’est un dysfonctionnement qu’il faudra un jour reconnaitre et corriger. La tresorerie public en sante qu’on appelle l’Ondam (Objectif national des depenses d’assurance maladie) fait l’objet avec le plan Juppe d’un vote au Parlement. Il s’eleve a un peu environ 200 milliards d’euros par an actuellement et comprend a la fois les depenses hospitalieres (salaires, achat de materiel…), les depenses en medecine de ville (les remboursements des consultations par l’assurance maladie, les remboursements de medicaments…) et d’autres postes, comme le medico-social et les fonds d’intervention regionaux. Pour apporter votre ordre d’idees, la tresorerie de l’hopital, c’est environ 85 milliards d’euros, celui une medecine de ville, 95 milliards d’euros.

Que se passe-t-il ? D’un cote, les depenses de l’hopital paraissent impeccablement controlees, car c’est le ministere qui alloue des financements, avec un mecanisme de point flottant qui fait que les tarifs des actes diminuent si l’activite augmente dans l’annee au-dela de cela etait prevu. On evite ainsi bien depassement du budget de l’hopital. S’y ajoutent des mises en reserve en cours d’annee, decidees avec un comite d’alerte : une part du budget n’est pas distribuee mais mise en reserve pour eviter d’eventuels depassements. Et surprise ! A J’ai fin de l’annee, on constate souvent « une sous-execution de l’Ondam hospitalier » qui peut sembler paradoxale quand on sait que la faculte manquent. En realite, elle est pilotee par l’administration.

De l’autre cote, Cela reste impossible de controler aussi rapidement les depenses en ville : elles paraissent constituees de remboursements ex post, qu’il s’agisse des consultations ou des medicaments, biens et services qui ont des tarifs definis et non flottants. Et on observe que depuis 5 ou six annees, Il existe un depassement de l’Ondam en medecine de ville, qui est finance par les mises en reserve de l’Ondam hospitalier. Ces vases communicants budgetaires qui sacrifient l’hopital ne sont pas necessairement premedites avec l’administration. Il s’agit sans doute plutot d’une facilite technique et politique : on maitrise rapidement la bourse, d’un cote, bien en evitant nos themes qui fachent, de l’autre.

Comment des au cours mettre en place un pilotage des depenses en medecine de ville ?

C’est un enjeu considerable. Precisons d’emblee qu’il s’agit d’un pilotage de l’offre de soins. Car « responsabiliser » la requi?te emanant des patients par l’instauration d’une franchise ou d’un forfait a des effets tres limites : seule une faible part des depenses depend des decisions du patient. Le gros d’la depense de soins asiandate pc resulte des decisions du medecin en matiere d’actes ainsi que prescriptions. Les franchises ou forfaits ont concernant effet principal de reduire la couverture par la Securite sociale sans moderer la consommation de soins, cela pose des problemes d’acces aux soins.

Piloter l’offre de soins signifie trouver des mecanismes afin que les medecins integrent dans leurs decisions les enjeux d’egalite d’acces a toutes les soins et de maitrise d’la depense qui font part du cahier des charges d’une assurance maladie solidaire. Le sujet reste sensible concernant votre plan politique, etant donne qu’il y a une tradition francaise d’une medecine liberale qui reclame pour le praticien une totale liberte de prescription, de localisation, voire de tarification. Seule une minorite de medecins est explicitement sur une ligne aussi dure. Pourtant, c’est le statu quo qui s’impose vis-i -vis national, alors que nos medecins paraissent 1 groupe social heterogene avec des aspirations qui different d’apri?s un genre, leur generation, leur specialite ou leur conception du metier.